Образец договора оказания платных медицинских услуг

ДОГОВОР №_____

оказания платных медицинских услуг

 

г. Тобольск                                                                                                                                            «____»_____________201__г.

 

Государственное  бюджетное  учреждение  здравоохранения   Тюменской   области  «Областная  больница № 3» (г. Тобольск),  именуемое  в  дальнейшем  «Учреждение», в лице  главного  врача Баширова Марата Ивановича,  действующего  на  основании Устава,  приказа Департамента здравоохранения Тюменской области № 40-лс/р от 16.12.2013 г. и лицензии № ЛО-72-01-002405, выданной Департаментом здравоохранения Тюменской области 16.01.2017 года, срок действия – бессрочно; перечень услуг, составляющих медицинскую деятельность медицинской организации, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа - в соответствии с лицензией  (в приложении № 1 к настоящему договору), и 

гражданка(ин)___________________________________________________________, именуемая(ый) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

  1. Предмет договора.
    1. По настоящему договору Учреждение обязуется оказать Пациенту медицинские услуги (Приложение № 2 к настоящему договору), в соответствии с Прейскурантом цен на оказание платных медицинских услуг, действующим в Учреждении на момент оказания медицинской услуги, а Пациент обязуется принять и оплатить эти услуги.
    2. Медицинские услуги оказываются надлежащего качества, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации № 1006 от 04.10.2012 года «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Федеральным законом РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, стандартами медицинской помощи и порядками медицинской помощи, утвержденными уполномоченным органом.  

1.3. Оказание медицинских услуг будет осуществляться специалистами, указанными в приложении № 2 к настоящему договору. Информация о профессиональном образовании и квалификация данных специалистов доведена до сведения Пациента. 

1.4. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему в доступной форме была разъяснена информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи, и дает добровольное согласие на медицинское вмешательство (Приложение № 4 к настоящему договору).

1.5. Медицинские услуги оказываются по адресу: Тюменская область, г.Тобольск, ______________________________________________

1.6. Пациент в доступной форме уведомлен о том, что данные медицинские услуги могут быть ему оказаны на бесплатной основе в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области, и в соответствии с правилами их предоставления, и отказывается от получения ее на бесплатной основе, а также альтернативного вида медицинской помощи на бесплатной основе (Приложение № 3 к договору).

1.7. Пациент ознакомлен с Прейскурантом цен на оказание платных медицинских услуг, режимом работы Учреждения и Правилами поведения пациентов и посетителей, которые действуют в Учреждении и находятся для ознакомления на стенде в холле Учреждения.

1.8. Медицинская услуга считается оказанной после подписания акта оказанных медицинских услуг (Приложение № 5 к договору).

    1. Срок оказания услуг с «____»__________2018 г. по «___»_______________2018 г.

 

2. Права и обязанности сторон.

  1. Учреждение обязано:

2.1.1. Предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых услугах.

2.1.2. Предупредить Пациента в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором.

2.1.3. Обеспечивать оказание качественных медицинских услуг Пациенту согласно режиму работы учреждения, Перечню предоставляемых медицинских услуг, в соответствии с методиками их проведения и требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ.

2.1.4. В случае возникновения препятствий для выполнения условий настоящего договора, Учреждение обязано немедленно извещать об этом Пациента.

2.1.5. В процессе оказания медицинской помощи информировать Пациента или его представителя о предстоящих основных или дополнительных лечебно-профилактических и прочих процедурах и их стоимости, необходимых медикаментозных препаратах и расходных материалах и их стоимости. Предоставить Пациенту в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2.1.6. Организовать за счет Пациента и с его согласия необходимые обследования в других медицинских учреждениях, с которыми имеются договорные отношения, при невозможности выполнения таковых силами Учреждения.

2.1.7. Вести медицинскую документацию, и в сроки, предусмотренные нормативными документами, выдавать Пациенту медицинские документы установленного образца: заключение врача, результаты исследования. Врач, проводящий исследование, уведомляет Пациента о сроке получения результата исследования. 

2.1.8. Вести учет вида, объема и качества оказанной медицинской помощи, а также средств, полученных от Пациента, выступать представителем интересов Пациента перед соисполнителем, предоставить Пациенту кассовый чек или иной документ, подтверждающий факт оплаты медицинских услуг.

    1. 1.1.9. Гарантировать Пациенту защиту конфиденциальной информации и неразглашение врачебной тайны.
    2. 1.1.10.Ставить в известность Пациента о предполагаемой сумме дополнительных расходов.

2.1.11. Довести до Пациента полную и достоверную  информацию о медицинском персонале, оказывающем медицинские услуги, о технологии оказания медицинских услуг и возможных осложнениях.

2.1.12. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

  1. Учреждение имеет право:
    1. 1.2.9. Устанавливать  время, место и условия оказания медицинских услуг, назначать конкретных исполнителей.
    2. 1.2.10.Отказаться от исполнения настоящего договора при неисполнении Пациентом режима работы Учреждения, назначений лечащего врача и медицинского персонала и нарушении режима работы Учреждения.
    3. Приостановить выдачу медицинской документации Пациенту в случае задержки оплаты до разрешения разногласий.
    4. В случае возникновения неотложных состояний, самостоятельно определять объем медицинской помощи (исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для оказания медицинской помощи) без письменного согласия Пациента.
    5. Требовать возмещения материальных потерь с Пациента в случае причинения им ущерба имуществу медицинского учреждения.
  2. Пациент обязан:
    1. Информировать врача до оказания медицинской услуги  о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг. В противном случае весь риск связанных с этим последствий несет Пациент.
    2. Выполнить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (подготовка в соответствии с требованиями и рекомендациями лечащего врача Исполнителя). В случае выявления Учреждением ненадлежащей подготовки к оказанию услуг или ее отсутствия Учреждение вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии).
    3. Соблюдать режим работы Учреждения и правила поведения пациентов и посетителей.
    4. Оплатить стоимость медицинских услуг, в соответствии с разделом 3 настоящего договора.
    5. Письменно подтвердить, что ознакомлен с информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условиями ее предоставления, то есть подтвердить свое «Добровольное информированное согласие» на оказание услуги. Добровольное информированное согласие Пациента является неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение № 4 к настоящему договору). В случае отказа Пациента от подтверждения добровольного информированного согласия на оказание услуги Учреждение вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке.
  3. Пациент имеет право:
    1. На предоставление достоверной информации об объеме и качестве медицинской помощи, выполняемой Учреждением, не вмешиваясь в деятельность Учреждения. 
    2. Вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии, сертификата и квалификации врача, о расчете стоимости оказанной услуги.
    3. Вправе дать письменное согласие на медицинское вмешательство, либо письменный отказ от медицинского вмешательства,  в форме и в порядке, установленной действующим законодательством. 
    4. Вправе требовать возмещения денежных средств за оплаченную Пациентом медицинскую услугу, которая по тем или иным причинам фактически не была оказана.

2.4.13. Вправе предъявлять требования о возмещении ущерба, в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с действующим законодательством РФ

      1. На выбор врача, оказывающего платные медицинские услуги с учетом согласия врача.
      2. При несоблюдении Учреждением обязательств по срокам исполнения услуг, Пациент вправе по своему выбору: назначить новый срок оказания услуги; потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги; потребовать исполнения услуги другим специалистом; расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

 

  1. Сумма договора. Порядок и форма расчетов.

3.1. Стоимость медицинских услуг определяется на основании действующего в Учреждении на момент оказания услуг Прейскуранта цен на оказание платных медицинских услуг.

3.2. Общая сумма договора  составляет _______________________________________________________________рублей _______копеек.

3.3. Пациент обязан оплатить оказанную Учреждением в полном объеме услугу после ее принятия Пациентом. С согласия Пациента услуга может быть оплачена им при заключении договора в полном размере - 100% от стоимости услуг, либо путем аванса. Оплата осуществляется путем внесения денежных средств в кассу Учреждения; либо по безналичному расчету, перечислением денежных средств на расчетный счет Учреждения.

3.4. В случае оказания дополнительных медицинских услуг, Пациент осуществляет их оплату в порядке, предусмотренном п.3.3  настоящего договора.

3.5. Кассовый чек, выданный Учреждением Пациенту, является неотъемлемой частью настоящего договора. Сумма кассового чека (кассовых чеков) составляет сумму настоящего договора.

 

4. Обработка персональных данных

4.1. В соответствии со ст. 9 ФЗ 152-ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных", Пациент дает свое согласие на обработку Учреждением своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, ИНН, СНИЛС, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну, которые будут обрабатываться с целью организации взаиморасчетов за оказанные Пациенту медицинские услуги.

4.2. Персональные данные Пациента будут обрабатываться способами, включающими в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, блокирование, уничтожение.

4.3. Подписанием настоящего договора Пациент дает согласие на обработку своих персональных данных, которое действует бессрочно. 

4.4. Пациент оставляет за собой право отозвать свое согласие в письменной форме, направленное в адрес Учреждения по почте, при этом Учреждение обязано прекратить обработку персональных данных в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов. 

5. Ответственность сторон за невыполнение условий настоящего договора

5.1. За нарушение прав Пациента Учреждение несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, в том числе законодательством о защите прав потребителей.

5.2. В случае оказания Пациенту медицинской услуги ненадлежащего качества, подтвержденного результатами врачебной экспертизы, Пациент имеет право: 

- по личному заявлению оформить возврат денежных средств  в кассе Учреждения;

- безвозмездно (за счет Учреждения) устранить недостатки оказанной услуги (повторно осуществить повторное оказание услуги);

-привлечь Учреждение к иным мерами ответственности в соответствии с действующим законодательством.

5.3. Пациент несет имущественную ответственность за причинение ущерба Учреждению в размере действительной стоимости поврежденного (утраченного) имущества, если такое повреждение (утрата) явилось следствием действий Пациента. В этом случае Пациент также обязан возместить Учреждению возникшие вследствие этого убытки.

5.4. За нарушение санитарно-эпидемиологического режима Учреждения, повлекшее за собой причинение ущерба Учреждению, Пациент обязан возместить причиненные убытки.

5.5. За нарушение рекомендаций Учреждения, отразившихся на ходе оказания услуги, либо делающее невозможным оказание услуги в установленные сторонами сроки, Пациент обязан возместить Учреждению возникшие вследствие этого убытки.

6. Иные условия, определяемые по соглашению сторон

6.1. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему было разъяснено право на получение медицинских услуг Учреждения, входящих в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Тюменской области в текущем году, на безвозмездной основе. Также был разъяснен порядок оказания таких услуг, условия получения услуг Пациентом. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает свое согласие на отказ от получения медицинской услуги (если она включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Тюменской области в текущем году) на безвозмездной основе.

6.2. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что перед оказанием услуг ему была предоставлена исчерпывающая информация о его заболевании (диагнозе), современных методах лечения, даны ответы на все интересующие вопросы.

 

7. Порядок разрешения споров.

7.1. Споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего договора, будут по возможности разрешаться путем переговоров между сторонами.

7.2. В случае невозможности разрешения споров путем переговоров стороны имеют право обратиться в суд общей юрисдикции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

 

8. Порядок изменения и расторжения договора.

8.1. Договор может быть расторгнут досрочно, по соглашению сторон, с одновременным возмещением денежных средств за медицинскую услугу, которая по тем или иным причинам фактически не была оказана Пациенту.

8.2. Договор может быть расторгнут в силу форс-мажорных (непреодолимых) обстоятельств, повлекших за собой невозможность продолжения действия договора для Пациента и Учреждения.

8.3. Договор может быть расторгнут Учреждением досрочно, при неисполнении Пациентом правил поведения пациентов и посетителей Учреждения, нарушении режима работы Учреждения и назначений лечащего врача и медицинского персонала, в случае отказа Пациента от подтверждения добровольного информированного согласия на оказание услуги.

8.4. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются в виде дополнительного соглашения, в письменной форме, и подписываются обоими сторонами.

 

9. Срок действия договора. Прочие условия.

8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по настоящему договору.

8.2. Договор, по соглашению сторон, подготовлен  с использованием факсимиле подписи главного врача Учреждения.

8.3. Любые изменения и дополнения к настоящему договору вступают в силу только в том случае, если они оформлены  в письменном виде и подписаны обеими сторонами.

8.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

8.5. Во всем остальном, не предусмотренном настоящим договором, стороны будут руководствоваться действующим законодательством РФ.

9. Реквизиты и подписи сторон.

 

                          «Учреждение»

 

ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г. Тобольск)  

626150, Тюменская область, г. Тобольск, 3 б мкр., № 24

т.(ф.) 25-24-89, 24-84-31    

ИНН  7223008503   КПП  720601001  БИК 047102001

ОГРН 1037200145157 (Свидетельство о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц серия 72 № 002168859, выданное Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 14 по Тюменской области 24.02.2012 г.)

Департамент финансов Тюменской области  

(ГБУЗ ТО «Областная   больница №3» (г.Тобольск)              

ЛС011131067ТБЦБ)   р/с 40601810400003000001                  

ГРКЦ ГУ Банка России по Тюменской области 

г. Тюмень      

 

Главный врач

______________________________М.И.Баширов

МП

 

                                         «Пациент»

 

___________________________________________________

ФИО

Дата рождения:_______________________________________

Адрес:_______________________________________________

____________________________________________________

Паспорт:____________________________________________

____________________________________________________

________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________(___________________)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 2

к договору № ____от 

«____»_______________2018 г.

 

 

 

 

 

 

 

Перечень медицинских услуг

 

 № 

 п/п

             Наименование

                    услуги

  Ф.И.О. врача, 

  квалификация

 Ед. изм.

  Цена за ед., 

     руб.

   Коли-

  чество

  Сумма,

   руб.

Скидка, %

Цена 

всего

(руб.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Учреждение:                                                                                                                      Пациент:

Главный врач                                                                                                                     ____________________________

                                                                                                                                                 (Ф.И.О. полностью)

___________________________М.И.Баширов                                                               ___________________________

                                                                                                                                                     (подпись)       

 

 

 

 

 

 

Приложение № 3 к договору №___________

от  «_____»_____________________2018 г.

 

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПЛАТНОЙ ОСНОВЕ

 

В соответствии со ст.84 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 21.07.2014 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», я, ______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

желаю получить платные медицинские услуги в _____________________________________. Я в доступной для меня информационной форме ознакомлен(а) с порядком оказания медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области. 

От предложенной мне альтернативной медицинской помощи и бесплатной медицинской помощи  (_____________________________________________________________________________________________________________),

                                                                                        (наименование услуги)

предложенной мне в порядке очередности на «_______»________________________20____г. отказываюсь.

Решение об отказе получения медицинской услуги бесплатно принято мной добровольно ______________________________, без 

                                                                                                                                                                                     (добровольно - прописью)

какого либо принуждения, в связи с _______________________________________________________________________________

 

Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним  за счет своих личных средств и иных источников дохода, не запрещенных действующим законодательством.

 

Я ознакомлена со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

 

Информацию до пациента довел:___________________________________________________________

                                                                                                     (должность, ФИО)

 

__________________________подпись врача

 

___________________________            ______________          «____»______________2018 г.

                 ( Ф.И.О  пациента )                                    (подпись пациента)

 

 

 

Приложение № 4

к договору №___от  «__»___________2018 г.

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

 

Я  

(фамилия, имя, отчество – полностью)

 

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

 

 

 

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных

граждан: Я, паспорт:

 

, выдан:

 

 

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,

признанного недееспособным:

 

 

 

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

 

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение

(указать название или профиль отделения)

- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): опроса, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотра, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрию;  тонометрию; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций;  исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические;  функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебная физкультура, физиотерапия.

Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я

 

согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и  студентами медицинских вузов и

 колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:  

 

.

 

- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:  

 

 

 

 

Подпись пациента (законного представителя) ____________ «_______»_____________________2018 г. 

Расписался в моем присутствии:

 

 

 

Врач

 

(подпись)

 

Х

 

(Должность, И.О. Фамилия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 5

к договору №______от  «__»___________2018 г.

 

 

 

 

 

 

АКТ

выполненных платных медицинских услуг 

 

 

 

г. Тобольск                                                                                                                                                   «_____»____________2018 г.

 

 

 

 

 

Государственное  бюджетное  учреждение  здравоохранения   Тюменской   области  «Областная  больница № 3» (г. Тобольск),  именуемое  в  дальнейшем  «Учреждение», в лице  главного  врача Баширова Марата Ивановича,  действующего  на  основании Устава,  приказа Департамента здравоохранения Тюменской области № 40-лс/р от 16.12.2013 г. и лицензии № ЛО-72-01-002405, выданной Департаментом здравоохранения Тюменской области 16.01.2017 года, срок действия – бессрочно; перечень услуг, составляющих медицинскую деятельность медицинской организации, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа - в соответствии с лицензией  (в приложении № 1 к настоящему договору), и 

гражданка(ин)___________________________________________________________, именуемая(ый) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

  1. Учреждение оказало Пациенту платные медицинские услуги, предусмотренные договором оказания платных медицинских услуг от «___»_____________2018 г., в период с «___»________________2018 г. по «___»____________2018 г., которые отвечают требованиям, предъявляемым договором, оказаны в полном объеме, в оговоренные сроки и надлежащим образом. Лицо, оказавшее медицинские услуги:  ______________________________________________________________________________________________________________

      (ФИО , должность, квалификация специалиста) 

_____________________________________________________________________________________________________________________

  1. Согласно вышеуказанному договору стоимость услуг  составляет:

           - ______________________________________рублей _____________________копеек,

           - ______________________________________рублей _____________________копеек,

           - ______________________________________рублей _____________________копеек,

           - ______________________________________рублей _____________________копеек.

 

3.   Общая сумма договора  составляет:_____________________________________________________рублей _______________копеек.

 

  1. Пациент принял оказанные Учреждением услуги и претензий к их выполнению не имеет.

 

 

                                                                                        

 

 

 

Учреждение:                                                                                                            Пациент:

 

Главный врач                                                                                                          ____________________________

                                                                                                                                                   (Ф.И.О.)

 

___________________________М.И.Баширов                                                    ____________________________

                                                                                                                                                  (подпись)       

 

 

 

 

 

© 2018 ГБУЗ ТО Областная больница №3 (г. Тобольск). Все права защищены.
Joomla! - бесплатное программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU General Public License.